对市三届人大六次会议第57号建议答复的函

　　　　　　巴人社函〔2015〕161号

巴中市人力资源和社会保障局

对市三届人大六次会议第57号建议答复的函

李祥俊代表：

你在市第三届人大会议上的议案收悉，现就你的建议回复如下：

一、城乡居民医疗保险基本情况

针对新农合、城镇居民医疗保险制度分开运行、统筹层次不一、经办管理资源分散、信息不对称、待遇标准不一致、公共服务不均等，重复参保、重复享受医保待遇、骗取套取基金等问题，2012年以来，我市立足于消除户籍、身份、地域差别，打破城乡二元结构，在广泛深入调研、学习借鉴先行地区经验做法、反复测算论证的基础上，研究出台了《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》（巴府办发〔2013〕19号）这一规范性文件，建立了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度和市级统筹运行模式，实现了“六个统一”。 截至目前，全市参加城乡居民基本医疗保险347.8万人，参保覆盖率达97.3%；城乡居民基本医疗保险基金收入13.41亿元。城乡居民住院费用实际报费比例由2013年的56.48%提高到2014年底的63.05%，住院费用政策范围内报费比例达到75.02%，今年前4个月共为3273人次的城乡居民赔付大病医疗保险待遇1725.13万元，市内定点医疗机构“一站式”结算赔付1822人次420.59万元，单笔赔付金额最高达到了7.84万元，城乡居民与职工的医保待遇差距正逐步缩小，切实减轻了城乡居民的个人医疗费用负担。

二、关于门诊费用使用问题

在《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》（巴府办发〔2013〕19号）中明确规定：…对普通门诊实行定点服务、总额控制，报销比例为60%，年度累计支付限额为每人200元；对一般诊疗费用，按参保人员每人每年19.5元的标准包干使用，村卫生室发生的一般诊疗费由所属乡镇卫生院统一结算。通过两年的运行，存在一些如你所说的问题，今年，我们将对政策进行调整，在调整过程中，在按照上级建立门诊统筹原则不变的情况下，力争调整普通门诊统筹基金使用办法以及跨乡镇使用，让在外务工人员也能享受到这一政策。下一步，我们将按照程序向政府申报，待政府研究审批后实施。

三、关于总额控费问题

根据国家、省相关要求，市人力资源社会保障局、财政局、卫生局联合出台的《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》（巴人社发〔2013〕72号）规定，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合各定点医疗机构近三年参保人员住院人次、均次住院费用、疾病构成、医疗机构等级的实际情况，综合考虑病人增长人次及次均住院增长率等因素，编制总额付费方案，推行以总额付费为主，项目付费、单病种付费、床日付费、人头付费等相结合的付费方式，并与定点医疗机构座谈协商，纳入服务协议管理。下一步，我们将针对不同专业、不同级别的医疗机构进一步完善政策措施，积极推行付费总额控制和按病种付费、人头付费、项目付费等相结合的医保付费方式改革，促使这一政策落到实处，切实解决农民“看病难”的问题。

感谢你对全市人力资源和社会保障工作的关心和支持，并真诚希望继续关注城乡居民医疗保险工作，给与我们更多的建议、意见。

巴中市人力资源和社会保障局

2015年7月14日

　　（联系人：李耀武，联系电话：13981685301）