就医指南
日期:2016-12-12  来源:巴中市医疗保险管理局  作者: 浏览:403 

     一、住院办理和医疗费用结算指南

    (一)住院申报

参保人员入院后24小时内,参保职工凭本人的“社会保障卡”,城乡居民凭本人身份证或户口簿到该医院收费窗口办理入院登记。

住院后个人需根据病情预交部分住院医疗费用,用于支付应由个人负担的医疗费用,出院时多退少补。

医院将参保人员住院信息通过医疗保险信息管理系统实时上传,对因外伤住院的参保人员,应由医院向参保人员所属医保局说明外伤情况,经医保局调查核实后,属于基本医疗保险基金支付范围内的,由医院按参保患者身份进行申报。

参保人员住院未申报所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

   (二)住院费用结算办法

参保人员因病住院治疗发生的医疗费用实行即时结算。出院时,医院按照个人应享受的医疗保险待遇进行计算报销,参保人员只需结清应由个人负担的医疗费用,其余部分由医院向所属的医保局申请结算。

 (三)住院费用结算流程

    1、参保患者向所住医院收费窗口提供本人身份证等有效证件的复印件,并由主治医生签字;

    2、所住医院提供医疗费用清单,由患者或其家属审核无误后签字确认;

    3、所住医院通过医疗保险信息管理系统对参保患者的医疗费用进行即时结算;

    4、参保患者或其家属在《巴中市职工、城乡居民基本医疗保险住院费用审核拨付单》上签字确认。
     二、异地就医管理和费用报销指南

    (一)异地就医管理

 参保人员需长期(一年以上)在市外居住的退休人员、长期驻市外工作的人员、在外务工人员,在参保地医保局领取《巴中市医疗保险异地居住人员选择定点医疗机构登记表》,在居住所在地选择2-4家定点医疗机构,其中应选1家一级以下(含一级)的基层医疗机构或社区卫生医疗服务机构,并按表格填写清楚,经居住地选定的定点医疗机构和医疗保险经办机构确认签章后,连同当地户口簿或暂住证复印件报参保地医保局备案。各级医保局建立异地居住人员档案,参保人员异地就医应在指定的定点医疗机构中选择治疗(急诊、抢救除外),否则发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

转市外医院就医管理                                    

     1、参保人员因病在市内定点医疗机构住院治疗后需转院治疗的,由所住定点医疗机构填报转诊转院申请表,报参保地医保局备案(急诊、抢救病人除外)。

 2、参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机构出具转诊转院申请表,参保人员应在入院48小时内向参保地医保局申报,并将其入院证传真到参保地医保局。

 3、参保人员未办理转诊转院手续所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

   (三)异地就医费用报销

     1、异地居住参保人员在市外选择定点医疗机构就医所发生的住院费用,先由个人全额垫付,出院后3个月内凭出院证、住院费用清单、结算收据、首次病程记录等原始资料和本人身份证或“社会保障卡”复印件(所住医疗机构签章)到参保地医疗保险经办机构申请结算。

     2、异地居住参保职工因病在市外定点医疗机构或零售药店就医、购药发生的普通门诊医疗费用,先由个人全额垫付,然后持社会保障卡、结算收据、复式处方或药品销售清单等原始资料到参保地医疗保险经办机构申请结算。

     3、异地居住人员在市外定点医疗机构或零售药店就医、购药发生的医疗费用,出具的结算收据应是财政或税务监制章的机打票据。

    4、因外伤在异地住院的还需提供住院病历复印件(包括入院记录、出院记录、病案首页等),属于单位参保的,由单位提供相关的受伤经过说明和因公出差、探亲等证明材料;以个人身份参保的,由个人提供相关的受伤经过说明。

     三、门诊特殊疾病的申报及费用报销指南

    (一)门诊特殊疾病的种类

门诊特殊疾病是指参保人员患病后,在病情稳定的情况下,需长期在门诊治疗的病种。

    1、职工门诊特殊疾病病种

一类门诊特殊疾病病种:糖尿病;高血压(II、III级);再生障碍性贫血;甲亢病;脑血管意外后遗症;精神病(稳定期);肝硬化;乙、丙、丁肝炎;肺心病;帕金森氏病;  

二类门诊特殊疾病病种:肿瘤病人的补充放;化疗;慢性白血病;红斑狼疮;慢性肾功能衰竭的透析治疗;器官移植术后抗免疫排斥药物治疗。

    2、城乡居民门诊特殊疾病病种

一类门诊特殊疾病病种:精神病;肺源性心脏病;肝硬化失代偿期;风湿性心脏病;矽肺病II期及以上;血友病;糖尿病;高血压(II、III级);因疾病引起的瘫痪;颠痫。

二类门诊特殊疾病病种:恶性肿瘤的补充放(化)疗;终末期肾病(尿毒症的透析治疗);肝(肾、心脏)器官移植术后抗排斥免疫治疗;慢性白血病;系统性红斑狼疮。

    (二)参保职工门诊特殊疾病的申报认定

 1、参保人员凭二级及以上定点医疗机构的有效病史资料(近期住院相关病历资料,门诊检查报告单)到参保地医保局领取或在巴中市医疗保险管理局网站上下载《巴中市医疗保险门诊特殊疾病申请表》,按要求填写清楚后交参保所在地医保局。(一式两份)。

 2、各级医保局按季组织参保患者在二级及以上定点医疗机构统一检查,并由3名及以上具有主任医师及以上职务资格的相关专业医疗专家组成鉴定小组进行病情鉴定。经医疗专家小组鉴定合格后享受特殊门诊待遇。

    (三)参保职工门诊特殊疾病费用结算

 1、门诊特殊疾病患者凭“社会保障卡”在市内选择门诊特殊疾病服务单位(以下简称服务单位)。门诊特殊疾病患者在服务单位就医、购药发生的特殊疾病门诊医疗费用,通过医疗保险信息管理系统实行即时结算,并由患者或其家属签字确认。

 2、异地居住的一、二类门诊慢性特殊疾病患者,在市外选择的定点医疗机构就医发生的门诊特殊疾病医疗费用,先由个人全额垫付,于每年11月30日前凭复式处方、医疗费用清单、结算收据(财政、税务部门监章的电子打印发票)等原始资料到参保地医保局申请结算。

(四)参保职工门诊特殊疾病复查制度

 经鉴定合格后的门诊特殊疾病人员实行定期复查制度。已经确定为门诊慢性特殊疾病的人员,经二至三年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。未按规定进行复查的暂停享受或取消门诊慢性特殊疾病医疗待遇资格。

(五)城乡居民门诊特殊疾病的申报认定

 1、符合门诊特殊疾病病种的参保居民,提供政府举办的二级及以上医疗机构出具的病情诊断书(精神病由巴中市精神病医院及以上精神病专科医院确诊,矽肺病Ⅱ期及以上需有鉴定资格的职业病防治所出据鉴定书),近期住院诊断证明及辅助检查报告单(医院签章)、村社证明等资料向所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心提出申请。

 2、街道(乡镇)、社区劳动和社会保障服务中心对参保人员提供的资料和身份初审汇总后,按季报送所属医保局,医保局组织专家按照《门诊特殊疾病认定标准》审核认定,经公示无异议后予以确认。

 3、门诊特殊疾病实行年审,由所在街道(乡镇)、社区劳动和社会保障服务中心通过医疗保险信息系统进行年审。门诊特殊疾病认定期限为5年,5年后参保人员需重新申报认定,重新申报认定的程序与初次认定程序一样。

(六)城乡居民门诊特殊疾病费用结算

 1、经确认的一类诊特殊疾病患者,因治疗本病在确定的定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医药费用先由个人全额垫付,于每年11月30日前,凭发票、处方等资料向所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心申请结算。

 2、街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心对参保人员提供的医疗费用资料公示无异议后进行初审,并于每年12月15日前将参保人员的门诊特殊疾病医疗费用资料及银行帐号(直补折)汇总后报送所属医保局,医保局于每年12月25日前审核后通过网银拨付。

 3、确认的二类门诊特殊疾病患者,因治疗本病在确定的定点医疗机构治疗发生的门诊医药费用,通过医疗保险信息管理系统即时结算。

  • 主办单位:巴中市人力资源和社会保障局  备案号:蜀ICP备09021582号-1
  • 办公地址:四川省巴中市巴州区滨河北路中段87号  邮编:636000