医疗保险医疗费用报销结算指南
日期:2016-05-26 13:29:51  来源:  作者: 浏览:2215 

医疗保险医疗费用报销结算指南

 

一、政策依据

1.《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》(巴府办发[2011]73号)

2.《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》(巴人社发[2011]151号)

3.《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(巴府办发[2013]19号)

4.《巴中市城乡居民大病保险实施办法(试行)》(巴府办发[2013]39号)

5.《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》(巴人社发[2013]72号)

6.《巴中市职工医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》(巴人社发[2012]48号)

7.《巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)认定标准》(巴人社发[2012]36号)

8.《巴中市职工医疗保险第一类门诊慢性特殊疾病复查制度》(巴市医保发[2012]6号)

二、申请条件

按照属地管理原则,在市医疗保险管理局依法登记参保并按时足额缴纳医疗保险费的参保职工、离休干部、一至六级伤残军人或灵活就业人员,因治疗疾病在医疗保险定点单位发生的符合医疗保险政策支付范围内的住院费用、特殊疾病门诊医疗费用、个人账户刷卡费用,离休干部和一至六级伤残军人门诊医疗费用等需申请报销结算的。

三、申报材料

(一)出院证;(出院证必须加盖医务专用章,市外就医还需所住医院对参保病人本人身份确认签章)

(二)治疗情况及费用清单;作有关医疗检查的,需提供检查报告;(诊疗项目、治疗项目、药品项目等逐日清单和费用结算明细清单需由患者或亲属签字)

(三)复式处方;(必须使用医疗保险专用处方并由患者或亲属签字)

(四)结算凭证;(必须使用财政、税务监制的结算专用票据)

(五)特殊用药、特殊检查、特殊治疗审批意见;

(六)稽核部门或相关部门对参保患者医疗费用的调查核实意见;

(七)特殊情况下需要提供的其他资料。

四、办理程序

(一)医疗保险定点单位申报结算医疗费用

参保人员在市内医疗保险定点单位发生的符合医疗保险政策支付范围内的住院费、个人账户刷卡费、特殊疾病门诊费、离休干部住院医疗费实行联网即时结算。按区域结算原则,应由市医保局结算的医疗费用,由医疗保险定点单位统一向市政务服务中心市医保局费用审核窗口申报结算。

1.定点单位统一申报结算医疗费时,应齐备《办事指南》第三条规定的有关必备资料,统一向市政务服务中心市医保局费用审核窗口提交有关资料予以申报;

2.市医保局费用审核窗口工作人员对资料进行初审,资料齐全且符合受理条件的,予以受理;资料不全或不符合医疗保险政策支付范围的应一次性当场告知其有关事项。

(二)个人申报结算医疗费用

1.参保人员个人申报结算在市外发生的住院费、特殊疾病门诊医疗费、离休干部医疗费等,应齐备《办事指南》第三条规定的有关必备资料,向市政务服务中心市医保局费用审核窗口提交有关资料予以申报;

2.市医保局费用审核窗口工作人员对资料进行初审,资料齐全且符合受理条件的,予以受理;资料不全或不符合医疗保险政策支付范围的应一次性当场告知其有关事项;

3.市医保局费用审核窗口工作人员通过电话、信函等方式对单位或个人送审的医疗费用姓名、发生时间及金额等基本情况进行核定,并作好书面记录,对有疑问的,移交稽核部门或相关部门调查核定。

(三)医疗费用审核按初审、复审、审签三级经办管理权限处理。在审核资料齐全的情况下,市医保局费用审核窗口工作人员通过医保信息系统生成《费用清算拨付单》,由审核责任人初审、审核科负责人复审、单位领导审签后,转财务科支付。

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