工伤医疗费申报办事指南
日期:2018-09-30 09:55:43  来源:  作者: 浏览:10 

工伤医疗费申报办事指南

 

一、适用范围

统筹范围内参加工伤保险的单位。

二、设定依据

(一)《工伤保险条例》(国务院令[2010]第586号)第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。

第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

(二)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第六十一条用人单位申报医疗(康复)费,填写《工伤医疗(康复)待遇申请表》(表5-4)并提供以下资料:(一)医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明;(二)工伤职工的医疗(康复)票据、病历、清单、处方及检查报告;居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的,还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。  工伤职工因旧伤复发就医的,还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。  批准到统筹地区以外就医的工伤职工,还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。(三)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第七十三条涉及第三人责任的,业务部门审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;(三)经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明资料;(四)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

(三)《关于工伤医疗费用支付的指导意见》(川劳社办〔200744号)第一、二、三项 一、工伤保险用药按照《四川省劳动和社会保障厅关于印发2005年版<四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录>的通知》和《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,工伤职工紧急抢救和治疗期间确需输血,其输血费用纳入工伤保险基金支付。二、工伤保险诊疗项目目录和住院服务标准暂参照《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》执行,工伤职工住院治疗不设门槛费,诊疗项目不执行自付比例。工伤职工紧急抢救期间必须的诊疗项目,如:急诊监护费、院前急救费等,纳入工伤保险基金支付。工伤职工在重症监护期间冬季取暖费、夏季降温费,纳入工伤保险基金支付;工伤职工在生命危急、急需抢救的情况下,超过住院服务设施标准的床位费纳入工伤保险基金支付。三、规范工伤医疗支付范围,是加强工伤保险医疗管理,维护工伤职工合法权益,确保工伤保险制度健康发展的重要措施。各地要按照省劳动保障厅、省卫生厅、省中医药管理局转发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》的通知(川劳社办〔200733号)的要求,切实加强工伤医疗管理,工伤保险经办机构与定点医疗机构签订的协议中,应明确定点医疗机构严格按照规定的项目、标准、范围,对工伤职工进行医疗救治。各地劳动保障行政部门、工伤保险经办机构要规范工伤医疗及费用报销的工作程序,不断提高管理服务工作质量,切实保障工伤职工医疗救治,努力减轻用人单位负担,做到人性化、规范化、精细化管理。

三、申请条件

统筹范围内参加工伤保险的人员发生伤害并经行政部门确认为工伤的。

四、申请材料

序号

材料名称

详细要求

材料来源

备注

1

处方、门诊票据

原件1份,加盖公章(内容清晰可辨)。

2

检查报告单

复印件(加盖鲜章并注明与原件一致,查验原件)1份(内容清晰可辨)。

3

住院收费票据

原件1份,加盖公章(内容清晰可辨)。

4

交通事故责任认定书

复印件(加盖鲜章并注明与原件一致,查验原件)1份(内容清晰可辨)。

5

交通事故赔偿调解书

复印件(加盖鲜章并注明与原件一致,查验原件)1份(内容清晰可辨)。

6

民事判决书

复印件(加盖鲜章并注明与原件一致,查验原件)1份(内容清晰可辨)。

7

出院费用汇总单

原件1份,加盖公章(内容清晰可辨)。

8

出院证

原件1份,加盖公章(内容清晰可辨)。

9

住院病例

复印件(加盖鲜章并注明与原件一致,查验原件)1份(内容清晰可辨)。

五、办理流程

(一)申请单位向巴中市江北祠堂街79号巴中市社会保险管理局工伤生育科提交申请材料。

(二)巴中市江北祠堂街79号巴中市社会保险管理局工伤生育科进行形式审查。对属于受理范围,申请材料齐全、符合法定形式的,当场受理并出具受理通知书,对申请材料不齐全或者不符合法定形式的,在收到申请材料后当场告知申请单位需要补的全部材料。

(三)巴中市江北祠堂街79号巴中市社会保险管理局工伤生育科进行核准审查。经办机构应自受理用人单位申请之日起5个工作日内核定,并将核定结果及依据告知用人单位。

六、办理类型及时限

承诺件。办件总时限:5个工作日(无需转外)。

七、收费情况

不收费

八、办理结果名称

工伤医疗(康复)待遇审核表(表5-5)      

九、数量限制

十、办理方式

现场办理;

网上办理(原件预审),到现场次数1次。

十一、办理时间、地点、及联系方式

(一)办理时间

工作日上午8:30-12:00;下午14:30-18:00

(二)现场办理地点

巴中市江北祠堂街79号巴中市社会保险管理局工伤生育科

我市各级社会保险经办机构

(三)网上办事大厅

四川一体化政务服务平台:http://59.225.209.96/portal

(四)联系方式

业务咨询电话:0827-5267757

政务服务热线(监督电话):12345

十二、注意事项

(一)参保单位须足额缴纳保险费至工伤当月才能报费。

(二)工伤职工须在定点医疗机构治疗,伤情严重的可就近治疗,在病情稳定后再转往定点医疗机构。

 

 

 

 

工伤医疗费申报

审查工作细则

 

序号

审查内容

审查标准

依据

注意事项

1

处方、门诊票据

临床诊断是否与工伤部位一致

《中华人民共和国社会保险法》(主席令第三十五号)第七十四条

2

检查报告单

检查项目是否与工伤部位一致

《中华人民共和国社会保险法》(主席令第三十五号)第七十四条

3

住院收费票据

票据分项金额与总金额一致

《中华人民共和国社会保险法》(主席令第三十五号)第七十四条

4

交通事故责任认定书

必须一致

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条

5

交通事故赔偿调解书

民事赔偿的相关待遇是否达到工伤保险相关待遇标准

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条

6

民事判决书

民事赔偿的相关待遇是否达到工伤保险相关待遇标准。

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条

7

出院费用汇总单

符合工伤治疗、是否符合工伤药品目录、住院服务标准、诊疗目录

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第六十一条

8

出院证

临床诊断是否与工伤部位一致,与票据出入院时间是否一致

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第六十一条

9

住院病例

是否符合工伤治疗,临床诊断是否与工伤部位一致

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第六十一条

 

 

上一篇: 没有了 下一篇: 工伤保险办事指南
  • 主办单位:巴中市人力资源和社会保障局  备案号:蜀ICP备09021582号
  • 办公地址:四川省巴中市巴州区滨河北路中段87号  邮编:636000