医疗保险参保人员现金垫付的医疗费用结算办事指南
日期:2018-09-29 09:22:51  来源:  作者: 浏览:44 

 医疗保险参保人员现金垫付的医疗费用结算办事指南

        一、适用范围

因特殊原因,参保人员医疗费用未能直接结算,先由参保人员个人垫付,再向医疗保险经办机构办理报销

二、依据

《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: (一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》(巴人社发[2017]40号)第三章 第十五条 下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金范围:

应当从工伤、生育保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外(含港、澳和台湾地区)就医购药的;(五)初次参保,自参保缴费之日起未满6个月的。(六)其他不属于医疗保险基金支付范围的。

第二十条 未办理转诊转院和异地居住备案手续的参保人员在市外定点医疗机构就医的,可向参保地医疗保险经办机构申请异地就医备案,其在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算;未申请异地就医备案的,由个人全额垫付,出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件(身份证复印件由所入住医院确认并签章)到参保地医疗保险经办机构申请结算。第二十一条 患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用,通过异地就医结算平台直接结算,或由个人全额垫付,于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条 参保人员持社会保障卡在市内定点医药机构就医、购药,发生的普通门诊医疗费用由定点医药机构在次月10日前凭普通门诊费用清算申请表到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。参保人员在市外定点医药机构就医、购药发生的普通门诊医疗费用,由个人全额垫付,凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》(巴人社发[2017]73号)第四章第十六条  用人单位职工和个人初次参加职工基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,从参保缴费之日起,满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。个人账户从参保缴费之日起计入。第十七条  职工基本医疗保险基金支付必须符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》(以下简称“三个目录”)。第十八条  参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用,由参保人员个人账户支付,个人账户不足支付时由个人自负。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。第十九条  参保人员因病治疗发生的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,由职工基本医疗保险统筹基金按相应报销标准予以支付。第二十二条  参保人员因急诊、抢救发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的门(急)诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。第五章第二十六条  国家公务员医疗补助的报销。第六章第三十二条   职工补充医疗保险基金报销。第八章第三十八条  特殊人群医疗保险费的报销。

三、申请条件

异地安置人员及各种特殊原因现金垫支的参保人员

四、申请材料

1.出院证(须加盖医务专用章)2.治疗情况及费用清单(须加盖医务专用章)3.结算凭证(必须使用财政 税务监制的结算专用票据) 4.复式处方(须加盖医务专用章)5.特殊情况下需要的其他资料6社会保障卡和银行卡复印件证明材料

五、办理流程

(一)申请人向市政务服务和公共资源交易服务中心4楼39医保费用报销窗口提交申请材料。

(二)市政务服务和公共资源交易服务中心4楼39医保费用报销窗口进行审核。对属于受理范围,申请材料齐全、符合条件的申请人,当场受理并办理;对申请材料不齐全或者不符合条件的申请人,应立即一次性告知申请人需要补正的全部内容;对不属于受理范围,应告知申请人向有受理权限的窗口申请。

(三)报销费用直接拨付至申请人账户。

六、办理类型及时限

承诺件;19个工作日

七、收费情况

不收费

八、办理结果名称

巴中市城镇职工/城乡居民基本医疗保险住院费用审核拨付单

九、数量限制

、办理方式

现场办理,到现场次数1次。

、办理时间、地点及联系方式

(一)办理时间

工作日 (上午 9:00-12:00 ; 下午 13:30-17:00)

(二)现场办理地点

巴中市政务服务和公共资源交易服务中心4楼39医保费用报销窗口。

)联系方式

业务咨询电话:0827-5280182

政府服务热线(监督电话):0827-12345

十一、常见问题解答

异地就医当年发生的住院和门诊费用最迟什么时间申请结算?

异地就医当年发生的住院和门诊费用应在当年内结清,因特殊原因不能在本年度结算的,最迟于次年的1月31日前到省医保局申请结算,过期将不再受理。

 

 

 

 

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